Powered by GoogleTranslate

Occupational Safety and Health Administration

English | Spanish

Idioma

Formulario de Queja OSHA

Notificación de Alegación de Riesgos a la Seguridad o Salud

Aviso De Emergencia

No notifique una emergencia usando esta formulario o correo electrónico!

Para notificar una emergencia, fatalidad, o una situación de peligro inminente, por favor comuníquese con nuestro número grastis inmediatamente:

1-800-321-OSHA (6742)
TTY 1-877-889-5627

Por favor, complete las secciones del 1 al 19 PERO ANTES LEA ESTO. Para que se acepte su queja debe contestar las preguntas con el asterisco (*).

* 1. Nombre del establecimiento:

NOTA: Para que OSHA pueda tramitar completamente su querella, es necesario que provea la información correcta y completa sobre el lugar de trabajo.

* 2. Calle del lugar de trabajo:              

* 3. Ciudad del lugar de trabajo:           

* 4. Estado del lugar de trabajo:           

* 5. Código postal de lugar de trabajo:
6. Dirección postal (si es diferente):
7. Gerente or Representante de Gerencia:
8. Número de teléfono:
9. Tipo de negocio:

* 10. Descripción del riesgo.

Describa brevemente los riesgos que usted cree existen. Incluya el número aproximado de los empleados expuestos o amenazados por cada riesgo:

* 11. Ubicación del riesgo.

Especifique el edificio o lugar de trabajo donde existe la violación alegada;

12. Esta condición se ha tríado a la atención de: (Elija todos los que aplican)

* 13. Soy:

La ley OSH otorga a los querellantes el derecho a solicitar que no se divulgue su nombre a su empleador. Su nombre y dirección únicamente serán utilizados por OSHA para que el personal de OSHA se comunique con usted con respecto a su queja.

14. Por favor indique su preferencia:

* 15. Nombre del querellante:
* 16. Número de teléfono del querellante:

17. Dirección postal del querellante

Calle:                

Ciudad:             

Estado:            

Código postal:

* 18. Correo electrónico del querellante:

19. Si es usted un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, por favor, indique el nombre de la organizacion que usted representa y su titulo:

Nombre de la organización:

Su título:

Sanción por declaraciones ilegales

Los posibles querellantes deben tener en cuenta que es ilegal hacer cualquier declaración, representación o certificación de naturaleza falsa en cualquier querella. Las infracciones pueden ser sancionadas conforme a la sección 17(g) de la Ley OSH con una multa que no exceda $10 000, o con pena de cárcel que no exceda 6 meses, o ambas.

La carga que significa para el público esta recopilación voluntaria de información se estima entre 15 a 25 minutos por respuesta con un promedio de 17 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo que requiere leer las instrucciones, la búsqueda de fuentes de datos existentes, la compilación y el mantenimiento de los datos requeridos y la introducción y el repaso de la información reunida. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilación de información, ni nadie tiene obligación de responder a la misma, si no exhibe un número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimación de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, al Directorate of Enforcement Programs, Department of Labor, Room N-3119, 200 Constitution Ave., NW, Washington, DC; 20210.;

Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 31.08.2017

NO ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A NINGUNA DE ESTAS DOS OFICINAS

Thank You for Visiting Our Website

You are exiting the Department of Labor's Web server.

The Department of Labor does not endorse, takes no responsibility for, and exercises no control over the linked organization or its views, or contents, nor does it vouch for the accuracy or accessibility of the information contained on the destination server. The Department of Labor also cannot authorize the use of copyrighted materials contained in linked Web sites. Users must request such authorization from the sponsor of the linked Web site. Thank you for visiting our site. Please click the button below to continue.

Close