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Para el pblico en general

Este formulario se proporciona para asistir a cualquier reclamante: no pretende ser la nica forma en que se pueda registrar una queja ante el Departamento de Trabajo de los EE.UU.

La Seccin 8(f)(1) de la Ley Williams-Steiger de Seguridad y Salud en el Trabajo, Seccin 657, Ttulo 29 del Cdigo de los EE.UU., dispone lo siguiente: cualquier empleado o representante del empleado que crea que existe una infraccin de una norma de seguridad o salud, y que la misma amenaza causar daos fsicos; o que crea que existe un peligro inminente, puede solicitar una inspeccin, mediante notificacin al Secretario o a su representante autorizado, de tal infraccin o peligro. Cualquier notificacin de este tipo ser presentada por escrito, detallando en lo razonablemente posible las razones que impulsaron la notificacin, y estar firmada por el empleado o el representante del empleado. Una copia de la misma se le entregar al empleador o a su agente a ms tardar en el momento de la inspeccin, con excepcin de que, a pedido de la persona que est proporcionando tal notificacin, su nombre y los nombres de los empleados individuales nombrados en la misma no aparecern en tal copia ni en ningn registro publicado, divulgado ni disponible conforme a la subseccin (g) de esta seccin. Si al recibir esa notificacin el Secretario encuentra que hay motivos razonables para creer que existe tal infraccin o peligro, el mismo llevar a cabo una inspeccin especial en conformidad con las disposiciones de esta seccin tan pronto como sea posible, para verificar la existencia de tal infraccin o peligro. Si el Secretario encuentra que no existen motivos para creer que existe una infraccin o un peligro, el mismo informar por escrito a los empleados o al representante de los empleados de su decisin.

NOTA: La Seccin 11(c) de la Ley dispone la proteccin explcita de los empleados en el ejercicio de sus derechos, entre ellos el de formular quejas sobre seguridad y salud.

Para funcionarios pblicos federales

El formato de este informe se proporciona para ayudar a los funcionarios pblicos federales o a sus representantes autorizados a registrar en el Departamento de Trabajo un informe de condiciones de trabajo peligrosas o insalubres.

El Secretario de Trabajo puede, sin preaviso, llevar a cabo inspecciones de lugares de trabajo de las entidades cuando lo considere necesario y cuando esas entidades no tengan comits de seguridad y salud en el trabajo establecidos conforme a la subparte F, Ttulo 29, Parte 1960 del Cdigo de Reglamentos Federales; o como respuesta a los informes de condiciones laborales peligrosas o insalubres y a pedido de tales comits de las entidades conforme a la seccin 1-3 del Decreto Ejecutivo 12196; o en caso de notificacin de un peligro inminente, cuando tal comit no haya respondido al informe tal como lo exige la seccin 1-201(h).

Instrucciones

lene el formulario lo mas cierto y completo que sea posible. Describa con el mximo detalle posible cada uno de los peligros que usted cree que existen. Si todos los peligros descritos en su queja no se encuentran en el mismo sitio, por favor identifique el sitio de cada peligro existente en el lugar de trabajo. Si hay alguna evidencia especfica que apoye su sospecha de la existencia de un peligro (por ejemplo: un accidente reciente o sntomas fsicos presentes en algunos empleados de su lugar de trabajo), incluya esa informacin en su descripcin.


Sanción por declaraciones ilegales

Los posibles querellantes deben tener en cuenta que es ilegal hacer cualquier declaración, representación o certificación de naturaleza falsa en cualquier querella. Las infracciones pueden ser sancionadas conforme a la sección 17(g) de la Ley OSH con una multa que no exceda $10 000, o con pena de cárcel que no exceda 6 meses, o ambas.


La carga que significa para el pblico esta recopilacin voluntaria de informacin se estima entre 15 a 25 minutos por respuesta con un promedio de 17 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo que requiere leer las instrucciones, la bsqueda de fuentes de datos existentes, la compilacin y el mantenimiento de los datos requeridos y la introduccin y el repaso de la informacin reunida. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilacin de informacin, ni nadie tiene obligacin de responder a la misma, si no exhibe un nmero de control vlido de la Oficina de Gestin y Presupuesto (OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimacin de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilacin de informacin, incluidas sugerencias para reducir esta carga, al Directorate of Enforcement Programs, Department of Labor, Room N-3119, 200 Constitution Ave., NW, Washington, DC; 20210.;

Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 31.08.2017

NO ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A NINGUNA DE ESTAS DOS OFICINAS

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